Annonce
Østjylland

Efter tilsyn på Kongsgården: Landets mest udskældte plejehjem får en stribe påbud

Plejecenter Kongsgården i Viby i Aarhus har netop fået en stribe påbud om forhold, der skal forbedres omgående, efter at Styrelsen for Patientsikkerhed har gennemført et tilsynsbesøg på plejehjemmet. Foto: Henning Bagger/Ritzau Scanpix
Plejecenter Kongsgården skal omgående rette op på en række forhold, kræver Styrelsen for Patientsikkerhed. Ved et tilsyn har styrelsen blandt andet fundet gammel medicin, ufuldstændige journaler og fravær af aktuelle pleje- og behandlingsplaner.
Annonce

Ældrepleje: Problemerne fortsætter med at tårne sig op om plejehjemmet Kongsgården i Viby i Aarhus, der i ugevis har været på alles læber på grund af en endnu ikke vist dokumentar på TV2, der ved hjælp af skjult kamera viser en skandaløs dårlig behandling af en 90-årig dement beboer på plejehjemmet.

Nu har Kongsgården så også fået en række påbud fra Styrelsen for Patientsikkerhed, der 28. maj i år var på et varslet tilsynsbesøg på plejehjemmet.

På baggrund af tilsynet har Styrelsen for Patientsikkerhed tirsdag givet Kongsgården påbud om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, at foretage systematiske sygeplejefaglige vurdering af beboerne og følge op på dem, at sikre tilstrækkelig journalføring og at implementere instrukser om pludselig opstået sygdom/ulykke og fravalg af livsforlængende behandling.

Annonce

Problem for patientsikkerheden

I sin konklusion på tilsynet, som blev lavet på foranledning af Sundhed og Omsorg i Aarhus Kommune, der var bekymret for pleje- og behandlingsforholdene på plejehjemmet, skriver Styrelsen for Patientsikkerhed:

"Det er styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, journalføring og implementering af instrukser samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden."

På den baggrund får Kongsgården påbud om omgående at rette op på fire områder.

Påbud til Kongsgården

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Plejehjemmet Kongsgården:

* at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruksen herfor fra den 21. juli 2020.

* at sikre, at der gennemføres systematiske sygeplejefaglige vurderinger for nyvisiterede patienter fra den 21. juli 2020 og for samtlige patienter i aktuel behandling inden den 28. juli 2020.

* at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder dokumentation af informeret samtykke, fra den 21. juli 2020.

* at sikre implementering af instrukserne for fravalg af livsforlængende behandling og pludselig opstået sygdom/ulykke fra den 21. juli 2020.

Annonce

Medicin med gamle navne

Ved gennemgangen af Kongsgårdens medicinliste kunne tilsynet konstatere, at tre præparater stod anført med deres tidligere navne og ikke de nuværende.

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke opdateres med det aktuelle handelsnavn.

Derudover opdagede tilsynet, at der i medicinbeholdningerne på alle plejehjemmets tre afdelinger var præparater og sterile produkter med overskredet holdbarhedsdato. Flere med udløbsdato i 2019.

Det er tilsvarende styrelsens opfattelse, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden og dermed virkningen.

Endelig anfører styrelsen, at selv om Kongsgården har en fyldestgørende instruks for medicinhåndtering, kunne personalet ikke finde den frem og angav, at det ikke orienterer sig i den.

Annonce

Manglende pleje- og behandlingsplaner

Generelt manglede der på Kongsgården grundige og opdaterede oversigter over beboernes sygdomme og funktionsnedsættelser samt oplysninger om, hvem der var behandlingsansvarlig læge.


Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Styrelsen for Patientsikkerhed efter tilsyn på plejehjemmet Kongsgården


"Der manglede opdateret og fyldestgørende sundhedsfaglig dokumentation af patienternes aktuelle og potentielle problemområder, aktuelle pleje- og behandlingsplaner samt manglende sygeplejefaglige vurderinger og opfølgninger herpå," hedder det i rapporten fra tilsynsbesøget.

Og den fortsætter:

"Det er styrelsens opfattelse, at stillingtagen til disse forhold er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der iværksættes."

"Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer."

Annonce

Journaler uden opdateringer

En gennemgang af enkelte beboeres journaler viste, at der ikke er en ensartet praksis for journalføring på plejehjemmets tre afdelinger - og at nogle journaler ikke var blevet opdateret siden 2016 og 2017.

Og det er ikke godt nok, mener styrelsen, der skriver:

"Det er styrelsens opfattelse, at en korrekt og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten, og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give overblik over patientens tilstand, så personalet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation."

Annonce

Kunne ikke finde instrukser

Endelig har styrelsen konstateret, at der på Kongsgården ganske vist var relevante og fyldestgørende instrukser for pludselig opstået sygdom/ulykke og fravalg af livsforlængende behandling. Personalet kunne også redegøre for instruksernes indhold, men vidste ikke hvor instrukserne befandt sig og orienterede sig ikke i dem.

"Manglende kendskab til eksisterende instrukser indebærer en risiko for patientsikkerheden, når behovet for intervention alene baserer sig på det enkelte personales faglige skøn og kompetencer. Dette kan være særligt problematisk i forbindelse med akut opståede situationer og ved ny-ansættelser, brug af vikarer og skiftende personale samt i situationer, hvor personalet skal håndtere smitsomme sygdomme," hedder det i rapporten fra tilsynet.

Annonce

Klar til at opgive fogedforbud

Kongsgården er på dagsordenen på et ekstra møde i magistraten i Aarhus onsdag.

Her skal politikerne tage stilling til, om kommunen skal trække et fogedforbud mod TV2 dokumentar med skjulte optagelser på Kongsgården tilbage.

Aarhus Kommune har fået nedlagt fogedforbud mod, at TV2 viser dokumentaren om forholdene på Kongsgården - optaget med skjult kamera i en 90 årig kvindes plejebolig. Efter at Ekstra Bladet på eb.dk har vist dele af dokumentaren, vurderer kommunens jurister nu, at det ikke længere er nødvendigt at opretholde fogedforbuddet.

Et fogedforbud, som kommunens afdeling for Sundhed og Omsorg selv har krævet, og som den har fået såvel byretten som landsrettens godkendelse af.

Nu vurderer juristerne i Borgmesterens Afdeling imidlertid, at hensynet til at beskytte plejehjemsbeboeren og medarbejderne ikke længere er så tungtvejende, som da landsretten afsagde sin kendelse, idet dele af optagelserne har været vist og er offentligt tilgængelige på Ekstra Bladets hjemmeside.

Annonce
Annonce
Annonce
Annonce
HH Elite

Danskerne overraskede alt og alle

Horsens

Julia frygter, at der sker ulykke ved trafikeret kryds - kommunen er på vej med løsning

Danmark

Interview: 'Jorden kalder' tænkte Jens Rohde, mens han sad og følte sig helt på månen

Hedensted For abonnenter

Familiens hund blev kørt ihjel: Nu kræver borger fartbegrænsning

Annonce