Annonce
Debat

Debat: Offentlig gabestok fører ikke til større patientsikkerhed - tværtimod

Sundhed: Vi ser desværre en stadig stigende tendens til, at danske sundhedsprofessionelle bliver hængt ud som personligt ansvarlige for tragiske fejl, hvor systemer og arbejdsprocedurer ikke har været tilstrækkelige.

Danmark var det første land i verden til at få en lov om patientsikkerhed. Loven trådte i kraft med den tydelige intention, at rapportering og analyser af utilsigtede hændelser (UTH) skal være genstand for læring med den hensigt, at fejl ikke skal gentages. Læringen bruges til at udvikle mere sikre arbejdsgange end dem, som førte til UTH’en. I loven lå en erkendelse af, at de fleste fejl, som sker i sundhedsvæsenet, er systemfejl. Det er fejl, som sker, fordi systemet ikke er tilstrækkeligt sikkert indrettet, hvor der ikke er tænkt over at designe barrierer, der beskytter imod de svagheder, som er indbygget i den menneskelige hjerne.

Men selv om verdens første patientsikkerhedslov trådte i kraft for 15 år siden, hører man stadig om steder, hvor kulturen er at lægge skyld og skam på medarbejderne.

Aktuelt kan man i medierne læse om en tragisk sag, hvor en 50-årig kvinde blev fundet død på sit værelse på bostedet Botilbuddet Fangelvej i det sydvestlige Odense. Ifølge mediernes fremstilling af dagen, døde kvinden formentlig af en medicinforgiftning. I den forbindelse har repræsentanter fra kommunen, fra det administrative og politiske niveau, udtalt sig til en række medier og her kategorisk fralagt sige ethvert ansvar. Over for den brede offentlighed har de gjort det krystalklart, at ansvaret skal anbringes 100 procent hos de nu fyrede medarbejdere:

Repræsentanterne fra kommunen taler om medarbejdere, der ikke har levet op til deres ansvar, ikke levet op til den faglighed, de burde have, ikke handlet på de afvigelser, der har været. En administrativ leder undrer sig højlydt i medierne over, hvordan sådan en kultur kan være opstået blandt de medarbejdere, vedkommende er chef for. Lederen fortæller, at der ikke er den mindste tvivl om, at det er den enkelte medarbejder, der har ansvaret i den konkrete sag og at det derfor nødvendigvis måtte få alvorlige personalemæssige konsekvenser for de pågældende.

Kort sagt: Der er fremtrædende repræsentanter fra kommunen, der undsiger medarbejderne i fuld offentlighed.

Mon det fører til, at der ikke fremover sker utilsigtede hændelser kommunen? Mon det fører til, at medarbejderne føler sig trygge i deres virke fremover?

Kommunens reaktion er endnu mere bemærkelsesværdig set i lyset af, at Styrelsen for Patientsikkerhed ikke har fundet anledning til at kritisere medarbejderne. Til gengæld siger Styrelsen, at den instruks for medicinhåndtering, der har været på bostedet i Odense, ikke lever op til gældende krav.

Man behøver ikke dykke meget langt ned i medicineringsprocessen, før det er tydeligt, at risikoen for fejl er ekstrem høj, hvis der ikke er pålidelige systemer. Mange alvorligt syge borgere og patienter, der ikke selv har overblik over deres medicin og som i mange tilfælde skal have mange forskellige slags medicin flere gange om dagen.

Det er op til lederne i sundhedsvæsenet at sørge for, at systemerne er indrettet med de nødvendige barrierer, så risikoen for fejltagelser bliver mindst muligt. Og det ville klæde sundhedsvæsenets ledere, hvis de vil tage ansvaret på sig og anerkende, at selv om medarbejderne gør deres bedste, sker der fejl, fordi den menneskelige hjerne ikke altid slår til. Fejl begås af både ledere og medarbejdere, erfarne som uerfarne.

Patientsikkerheden bliver ikke bedre af, at man straffer medarbejderne eller udstiller dem i en offentlig gabestok. Manglende opbakning af personalet skaber usikkerhed og frygt, og det fører ikke til bedre patientsikkerhed. Vi taler om den slags utilsigtede og indimellem fatale hændelser, som kan opstå trods læger, sygeplejerskers og sosu-assistenters bedste intentioner.

Danske sundhedsprofessionelle er pressede i disse år. Pressede af travlhed, pressede af mediernes ønske om at få sat navn og ansigt på de ansvarlige, når noget går frygtelig galt som det gjorde på Botilbuddet Fangelvej i Odense. Men som vi også ved fra eksempelvis flybranchen og andre brancher, så går vejen til større sikkerhed via et system, hvor man bakker hinanden op, når man skal forstå og lære af fejl.

Åbenhed og transparens er altafgørende for et moderne sundhedsvæsen med fokus på patientsikkerhed. Udskamning og offentlig gabestok er et trist tilbageskridt i det land, der indførte verdens første lov om patientsikkerhed.

Af Karin Friis Bach, 2. Næstformand, Region Hovedstaden, Medlem af Danske Regioners bestyrelse, Formand for Danske Regioners Sundhedsudvalg, Formand for Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Torben Klitmøller Hollmann, sektorformand FOA, medlem af bestyrelsen Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Annonce
Annonce
Annonce
Annonce
Forsiden netop nu

Mest læste

Læserbrev

Korshærsleder: Hjemløsetallet i Horsens stiger igen - der bør være flere 'skæve boliger'

Læserbrev: Mens hjemløsetallet i Danmark stort set er uændret, er der ifølge den seneste landsdækkende hjemløsetælling nu 181 hjemløse i Horsens. Det er en stigning på 45 personer i forhold til 2017. Det betyder, at der er 181 borgere, der på optællingstidspunktet ikke havde en fast adresse. Det er mennesker, der f.eks. sover hos en ven eller bor i et kolonihavehus, en garage, en forladt bygning eller i telt. 30 horsensianere bor på herberger (§ 110) rundt omkring i landet. Det koster ca. 30.000 kr. pr. måned for hver person, hvoraf Horsens Kommune betaler halvdelen. Staten betaler den anden halvdel. En udgift for Horsens Kommune på ca. 5,5 mio. kr. At være hjemløs er en ulykkelig situation, det er flovt og skamfuldt ikke at have et sted at bo. At have en bolig er en basal ting, som alle vi andre tager for givet. Vi møder dem på Kirkens Korshærs varmestue i Borgergade, hvor de kommer for at få morgenmad, et bad og et måltid varm mad. Vi møder dem, når de kommer direkte udskrevet fra psykiatrisk hospital eller løsladt fra fængslet uden en funktionel bolig. Vi sender dem på gaden igen, når varmestuen lukker kl. 13.30, velvidende at nogen af dem ikke har et sted at gå hen, før vi åbner igen næste morgen. Gæstfriheden er dog stor hos varmestuens øvrige brugere, som ofte inviterer de hjemløse hjem til sig. En nødløsning, som der desværre sjældent kommer noget godt ud af. Hjemløshed er et komplekst problem, fordi det ikke blot handler om at få en billig bolig. Det er komplekst, fordi man sjældent bare er hjemløs. Ofte er man også plaget af misbrug og stor gæld forårsaget af kviklån, narko og spil. Har man så også en psykiatrisk lidelse, så er det meget svært at få hverdagen til at fungere. Får man endelig en bolig, varer det ikke længe, før man ender på gaden igen. Som hjemløs er man truet på sin eksistens, og det er en ond cirkel, der starter. Man er i ekstrem fare for at blive involveret i vold, kriminalitet, afpresning og prostitution, og gentagne gange møder de hjemløse op på varmestuen og har mistet alt, og varmestuens medarbejdere må hjælpe dem med at få bragt orden i kaos igen. Mange af varmestuens brugere har fået gentagne tilbud om bolig og misbrugsbehandling i løbet af deres liv, men det har ikke fungeret. De passer ikke ind nogen steder, og misbruget fortsætter. Derfor bør der bl.a. være flere "skæve boliger" med en social vicevært tilknyttet, hvor de kan bo og leve i fred og have deres misbrug uden at genere nogen naboer. Desuden bør der være en fokuseret og forebyggende hjemløseindsats, hvor alle kommunens instanser og samarbejdspartnere arbejder sammen om konkrete løsninger for den enkelte hjemløse.

Horsens

Endnu et mislykket forsøg: Tre upålidelige pile udsætter behandling af syg vildhest

Annonce